Introducción:
La reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) es una modalidad terapéutica de rápida evolución en los últimos años. Intervención menos invasiva que la reparación directa por cirugía de reemplazo vascular. La reparación endovascular ofrece la posibilidad de brindar solución a la patología aórtica con reducción significativa de morbimortalidad; sea disección aórtica aguda o crónica o aneurismas mayores de 6 cm. Si bien éste procedimiento, TEVAR, es novedoso y cada vez más aceptado en el mundo; no está exento de complicaciones tales como: persistencia del defecto (leak), isquemia medular o progreso expansivo de la lesión a tratarse.
La necesidad de anclaje de la endoprótesis requiere como fundamentos zonas sanas, por lo que en determinadas situaciones de localización de la patología hacen necesario que queden excluidos vasos de significación funcional, especialmente los vasos supraaórticos y las arterias de irrigación medular de la aorta torácica. Ésto ha derivado en dos hechos fundamentales: a) la discusión de un nuevo concepto de división anatómica de la aorta con criterio terapéutico endovascular; y b) la necesidad de revascularización reordenando la circulación de los vasos de nacimiento torácico “DEBRANCHING”, translocación vascular para reestablecer la perfusión distal.
La reparación endovascular a diferencia de la cirugía se desarrolla en el espacio interior de la aorta. La concepción anatómica endovascular de la aorta con el criterio de anclaje de la endoprotesis ha desarrollado los límites o zonas de anclaje a partir de los trabajos de Shin Ishimarn, extendiéndose esta clasificación a al actual de Frank Criado, fundamentalmente para la zona de las ramas viscerales toraco-abdominales.
La división de las zonas (Z) es a partir de la aorta a nivel de la porción sinotubular hasta el límite del perfil terminal del vaso: Z 0, del ostium coronario al margen distal del tronco arterial braquiocefálico; Z 1 incluye la carótida izquierda hasta su limite distal; Z 2 hasta el limite que excede la subclavia izquierda; Z 3 desde el limite de la subclavia izquierda al extremo distal del cayado aórtico (rodilla); Z 4 el resto de la aorta torácica hasta la proyección del diafragma.
Presentación de casos:
Paciente de 58 años de edad con antecedentes clínicos de hipertensión arterial, dislipemia, insuficiencia cardíaca con cuadro de edema agudo de pulmón hace varios años, EPOC, ex tabaquista y enolista. Antecedente de apendicetomía. Medicado con broncodilatadores.
Tres meses atrás el paciente consulta por la guardia del nosocomio por un cuadro de tos con expectoración y disnea, el mismo fue interpretado como un cuadro de EPOC reagudizado, y tratado para dicha patología, con lo cual mejora, pero en la radiografía de tórax realizada en esa oportunidad se objetiva un tumor en mediastino superior, por lo cual es derivado por consultorio a nuestro servicio donde es estudiado.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Ritmo sinusal. Frecuencia cardiaca de 80 por minuto.Eje eléctrico en +60º. Agrandamiento de aurícula izquierda.
ECOCARDIOGRAMA
Raíz de aorta de 4 cm. Excursión aórtica 1.9 cm. Aurícula izquierda 3.7 cm. Ventrículo derecho 1.8 cm. Septum 1.2 cm. Pared posterior 1.2 cm. Diámetro diastólico ventrículo izquierdo 5 cm y sistólico 3.1 cm. Fracción de acortamiento 38%. Fracción de eyección 68%. Presión sistólica del ventrículo derecho 38 mmHg. Remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo.
ECO DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO
Normal.
ESPIROMETRÍA
Defecto obstructivo moderado a severo.
LABORATORIO
Normal.
DIAGNÓSTICO
Aneurisma fusiforme de aorta torácica que incluye cayado y aorta descendente. Clasificación de Criado: Aneurisma de Zona 0.
TRATAMIENTO
Se realizo debranching de los vasos del cuello con prótesis vascular precoagulada bifurcada de Dacron, con anastomosis termino-lateral a la aorta con clampeo parcial de la misma, y termino-terminal al tronco arterial braquiocefálico y a la carótida izquierda. Para dicha anastomosis distal se usó un Shunt arterial.
Se colocó la misma en sala de hemodinamia: endoprótesis aórtica Medtronic Valiant Thoracic por via transfemoral. Para dicho procedimiento se colocó catéter de drenaje de líquido cefalorraquídeo con el objetivo de disminuir riesgos neurológicos.
Paciente con buena evolución. Alta hospitalaria a los siete días de la cirugía. Se realizó control tomográfico a los quince días del alta sin evidencias de complicaciones asociadas al procedimiento.
Conclusión:
La reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) ha evolucionado en los últimos años. Los resultados han demostrado un beneficio para pacientes con alto riesgo para la cirugía convencional. La incidencia de complicaciones y detalles clínicos puntuales asociados a éste novedoso procedimiento dan lugar a futuras mejoras.
Biografía:
- Koullias G. Ann Thorac Surgery. 2010; 90: 689-97.
- Matsumura J. J Vasc Surg. 2009; 50: 1155-8.
- Svensson L. Ann Thorac Surgery. 2008; 85: S1-41.
Autores:
Ramello Gabriel, Bauk Oscar.