Introducción:
Cuando hablamos de la endocarditis infecciosa no debemos dejar de recordar los fundamentos clínicos caracterizados en los criterios de Duke. Funda dicha necesidad, el pleomorfismo de presentación de la endocarditis infecciosa. De dicho pleomorfismo surgió la necesidad en la Universidad de Duke de establecer los criterios de diagnostico y conducta terapéutica. La presentación del presente caso es un ejemplo del juicio clínico basado en dichos criterios.
Presentación de casos:
El comienzo de la escena clínica data de marzo del 2010 con un síndrome febril que se prolonga en el tiempo. Antecedente de soplo cardiaco en foco aórtico. Por espacio de cuatro semanas se realizaron distintos tratamientos antibióticos por interpretaciones banales de su cuadro clínico; inconsistentes para un diagnostico definido.
Al mes, sospecha de endocarditis infecciosa. Existían dos criterios para sospechar y diagnosticar posible endocarditis infecciosa: el soplo previo (valvulopatía aórtica) y fiebre sin respuesta, por más de cuatro semanas con deterioro de su estado general. El paciente era asistido en su lugar de origen.
En un nuevo control por su médico de cabecera aparecen signos inequívocos de insuficiencia cardiaca: taquicardia, disnea y tercer ruido (criterios mayores de Duke), además presento un petequiado sistémico
típico de reacciones angeíticas. Por tal razón se solicita ecocardiograma de superficie y transesofágico. Los hemocultivos seriados reiteradamente negativos.
El ecocardiograma de superficie confirma la valvulopatía previa de válvula aortica mixomatosa y dilatación del ventrículo izquierdo (diámetro diastólico de 8,4 cm y sistólico de 6 cm ). El ecocardiograma transesofágico revela vegetación en la válvula y posible absceso en la membrana mitro-aórtica.
Criterios diagnósticos de la Universidad de Duke:
- Definitiva:
- Criterios patológicos:
– Microorganismo demostrado en el cultivo o la histología de la vegetación, en una embolia o
absceso
– Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardíaco confirmado por histología - Criterios clínicos:
– 2 criterios mayores o
– 1 mayor y 3 menores, o
– 5 menores
- Criterios patológicos:
- Posible: hallazgos sugestivos de Endocarditis Infecciosa que no cumplen no cumplen criterios de definitiva o rechazada.
- Rechazada: firme diagnóstico alternativo que explique las manifestaciones de endocarditis, la resolución del cuadro en menos de 4 días con antibióticos, ausencia de evidencia patológica en cirugía/autopsia, luego de menos de 4 días de antibióticos.
Definiciones de los criterios:
- Mayores:
- Hemocultivos positivos:
– Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados: Streptococcus grupo viridans, Streptococcus bovis , HACEK y Staphylococcus aureus o bacteriemia de la comunidad por Enterococcus (los 2 últimos sin foco primario) Según las últimas modificaciones, también Staphylococcus spp sin foco primario.
– Microorganismo compatible con endocarditis infecciosa aislado de hemocultivos persistentemente positivos.
– Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a 1:800. - Evidencia de compromiso endocárdico:
– Ecocardiograma compatible con Endocarditis Infecciosa
– Masa intracardíaca oscilante
– Absceso
– Nueva dehiscencia de válvula protésica - Nuevo soplo regurgitativo
- Hemocultivos positivos:
- Menores:
- Factores predisponentes: enfermedad cardíaca subyacente o drogadicción EV
- Fiebre mayor a 38 grados
- Fenómenos vasculares: embolias mayores, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway.
- Fenómenos inmunológicos: glomérulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo.
- Evidencias microbiológicas: hemocultivos positivos que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serológicas de infección.
- Ecocardiograma compatible con Endocarditis Infecciosa, sin cumplir los criterios previos.
TAC con imagen hipodensa y Ecografía Abdominal con imagen anecoica compatible con infarto esplénico (Indicación Clase I de drenaje percutáneo). Procedimiento que se realiza la Dra. María Elena Castrillón (Servicio de Diagnostico por Imágenes de nuestro hospital), evacuándose en el trascurso del mismo 350 ml de liquido hemático desaturado con cultivos negativos. El origen de los infartos reconoce la embolia arterial.
El paciente en este momento de su evolución motiva al medico clínico la consulta con cirugía cardiaca (Dr. Oscar Bauk) quien es coincidente con el diagnostico clínico y formula la indicación taxativa (urgencia) de cirugía de su válvula vegetada con absceso en la membrana mitro-aortica sin respuesta a los antibióticos y con hemocultivos negativos (indicación absoluta). Fundamentos por los cuales se formuló en este paciente cirugía de urgencia.
- Clase 1:
- Insuficiencia cardiaca severa con valvulopatía.
- Fiebre persistente, leucocitosis con más de 7 días de antibióticos.
- Absceso peri-valvular (eco-transesofágico).
- Clase 2:
- Esplenomegalia, infarto esplénico.
- Clase 3:
- Sin respuesta a los antibióticos.
- Importancia en la toma de decisiones de varios hemocultivos negativos con diagnostico de endocarditis infecciosa activa.
El paciente; llevado a cirugía, se confirma el diagnóstico ecocardiográfico. Resección de la válvula infectada (vegetaciones); toilette riguroso del anillo; toilette de la membrana mitro-aortica con reparación con pericardio bovino. Se implanta una válvula mecánica bivalva de bajo perfil N° 25 en posición aortica según técnica convencional.
Postoperatorio:
La evolución normal sin incidentes. Afebril desde el tercer día. Cultivo del material extraído en la cirugía con desarrollo de Enterococo faecalis, infectología indica el tratamiento según el antibiograma (Ampicilina y Gentamicina ) por seis semanas.
Evolución del infarto esplénico normal post drenaje.
Comentario de la presentación:
- Paciente con endocarditis infecciosa. Operado de urgencia según criterios. Excelente evolución post-quirúrgica. Criterio quirúrgico in base a la escuela de Duke.
- Juicio clínico formado en base a decisiones multipledisciplinarias:
- Departamento Cardiología Clínica.
- Departamento Infectología.
- Departamento Diagnóstico por Imágenes e Intervencionismo Guiado por Imágenes.
- Departamento de Análisis Clínicos.
- Departamento de Anatomía Patológica.
Sirva la comunicación de este ejemplo tiene un sentido docente y de divulgación médica de medicina basada en la evidencia (criterios de Duke)
Biografía:
- Cheitlin MD, Alpert JS y col. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of echocardiography). Circulation 1997; 95: 1686-1744).
- Bonow RO, Carabello B, de Leon AC jr. Y col. ACC/AHA guidelines for the Manegement of patients with valvular heart disease: Excutive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Manegement of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation 1998; 98: 1949-1984.
- Consenso De Endocarditis Infecciosa. Sociedad Argentina de Cardiología/Sociedad Argentina de Insectología; Revista Argentina de Cardiología Volumen 70 Suplemento 5 2002.
Autores:
Bauk Oscar, Ramello Gabriel.