Derrame Pericárdico Maligno

Introducción:

El derrame pericárdico es una seria manifestación de tumores malignos, especialmente de los torácicos. De acuerdo a distintas series de autopsias en pacientes con cáncer, tiene una incidencia que va del 1 al 20%, generalmente debido a la invasión local o por metástasis en el pericardio parietal, aunque también por metástasis en el epicardio. Asimismo la presencia de metástasis ganglionares mediastinales o la historia de radioterapia torácica o mediastinal pueden favorecer una alteración en el drenaje linfático pericárdico y así generar el derrame. Dentro de los tumores metastásicos los más frecuentes son los cánceres de pulmón y de mama. Los derrames paraneoplásicos son raros al igual que los tumores primarios, generalmente benignos en la infancia o niñez o malignos como mesoteliomas, sarcomas o angiosarcomas en la tercera o cuarta década de vida.

El derrame pericárdico puede ser causa de distintos efectos desde disconfort torácico, disnea, tos, fatiga, malestar general, edemas periférico, ingurgitación yugular, taquicardia, hipotensión, shock cardiogénico en incluso la muerte dependiendo del grado de compromiso que produzca en la función cardíaca, taponamiento cardíaco. Este grado de compromiso de la función cardíaca está directamente relacionado con el tiempo de evolución del derrame más que con el volumen del mismo. Además de estos síntomas y signos también hay que considerar aquellos otros que también están presentes y que pueden enturbiar el diagnóstico como son los relacionados con el cáncer en sí mismo o principalmente con síntomas de derrame pleurales que frecuentemente están asociados.

La radiografía de tórax donde se observa cardiomegalia y el electrocardiograma con su bajo voltaje nos hacen sospechar el diagnóstico, pero sin dudas el gold estándar es el ecocardiograma quien confirma el derrame pericárdico y nos permite determinar el volumen del mismo, el grado de compromiso de la función cardíaca y la presencia de tabiques. La tomografía computada y la resonancia magnética nuclear también pueden demostrar el derrame pero no el compromiso cardíaco; aunque sí nos muestran el mediastino y todo el tórax, permitiendo así inferir en el diagnóstico etiológico del mismo. La citología del líquido y la histología del pericardio obtenidos por distintos métodos invasivos son los únicos capaces de determinar la etiología exacta del derrame pericárdico.

Debido a las frecuentes recidivas del derrame pericárdico se han diseñado una gran variedad de opciones terapéuticas con distinta eficacia y diferentes grados de complejidad y riesgo para el paciente.

En nuestro hospital en los últimos 2 años tratamos cuatro pacientes con derrames pericárdicos malignos que generaban grandes controversias terapéuticas. El objetivo de este trabajo es determinar el mejor método de tratamiento para los derrames pericárdicos malignos.

Materiales y métodos:

Éste es un trabajo retrospectivo, descriptivo y observacional de todos los casos de derrame pericárdico malignos con taponamiento cardíaco, tratados en el Hospital Italiano de Córdoba desde enero del 2011 hasta diciembre del 2012. El número total de derrames pericárdicos fue de 6 pacientes; se excluyeron los casos de derrames secundarios a causas benignas, como aquellos secundarios a rechazo del injerto en trasplantados cardíacos y a lesiones cardíacas con perforación miocárdica. Los resultados de obtuvieron mediante el cálculo del promedio de los distintos datos.

Presentación de casos:

1. Caso N1: Paciente mujer, 46 años, ex tabaquista con antecedente de colitis ulcerosa y de adenocarcinoma, tumor de origen oculto de diagnóstico reciente en la biopsia de ganglio supraclavicular, en actual tratamiento quimioterápico, primera sesión. Dicha paciente consultó al servicio por disnea de esfuerzo clase funcional III de la NYHA, fatiga, malestar torácico y disfonía. Se efectuó ecocardiograma diagnosticando importante derrame pericárdico con signos incipientes de taponamiento cardíaco, leve colapso auricular derecho. Se realizó pericardiocentesis subxifoidea con aguja de punción 14 french extrayendo 700ml de líquido serosanguinolento luego de la cual la paciente presentó una franca y rápida mejoría clínica.
   Éste procedimiento debió reiterarse a los 4 días por nuevo empeoramiento clínico, donde se extrajo 500 ml de líquido de las mismas características que el anterior. El resultado de todas las punciones pericárdicas fue negativo para llegar al diagnóstico etiológico. Se realizó TAC toracoabdominal con contraste endovenoso donde se observó leve engrosamiento pericárdico, ganglios mediastinales 2L, 4L y 7, tumor primario en la ventana aorto-pulmonar versus ganglios 5 y 6, elevación del hemidiafragma izquierdo y masas suprarrenales bilaterales. A los 8 días se repitió un nuevo ecocardiograma donde se observó un incipiente taponamiento cardíaco por lo cual se decidió conducta quirúrgica. En quirófano se realizó por vía de esternotomía mediana una pericardiectomía subtotal de nervio frénico a nervio frénico,  resección de tumor mediastinal de la celda tímica y de ganglios mediastinales 5, 6 y 7.
   Se observó infiltración difusa de todo el pericardio, incluido el diafragmático. La paciente presentó un posquirúrgico sin complicaciones. Los drenajes fueron retirados a las 48 hs cuando el débito de los mismos fue menor a 200 ml en 24hs. Alta hospitalaria a los 6 días de la cirugía. Anatomía patológica: adenocarcinoma de pulmón moderadamente diferenciado invasor. Se reinstauró el tratamiento oncológico a los 30 días. Actualmente se encuentra con tratamiento oncológico con buena respuesta presentando una supervivencia de 19 meses.
2. Caso N2: Paciente mujer, 72 años con antecedentes de hipertensión arterial y artritis reumatoidea que consulta por disnea progresiva de 2 semanas de evolución haciéndose de reposo en las últimas 48hs. Se realiza radiografía de tórax, al presentar ingurgitación yugular 3/3 no colapsable, pulso paradojal hipotensión arterial y alternancia eléctrica en el ECG se sospecha taponamiento cardíaco por lo cual se le realiza un ecocardiograma que lo confirma.
   Se realiza pericardiocentesis subxifoidea con aguja de 14 french extrayendo 1150 ml serosanguinolento con citología negativa para neoplasia. TAC de tórax con derrame pleural bilateral escaso y abundante liquido pericárdico, adenomegalias mediastinales múltiples y tumor hiliar derecho. Se decide realizar con criterio diagnóstico y terapéutico esternotomía mediana con pericardiectomía subtotal de nervio frénico a nervio frénico y resección de ganglios 7 y 5, el hilio derecho se encuentra congelado. En el postquirúrgico presentó hipoxemia, disnea y crisis de broncoespasmo que mejoraron con broncodilatadores y kinesioterapia, los drenajes fueron retirados a las 48 hs. cuando el débito era menor a 200 ml/día y el alta hospitalaria a los 9 días. Anatomía patológica reveló adenocarcinoma poco diferenciado de pulmón en ganglios, pericardio y líquido pericárdico.
   Se realiza estadificación sin lesiones extratoráxicas y se decide realizar quimioterapia, que comenzó a los 45 días postquirúrgicos. No repitió el derrame pericárdico pero si presentó un derrame pleural izquierdo al año de la cirugía que requirió toracocentesis. Refirió buena calidad de vida y no presentó síntomas respiratorios ni cardíacos. A los 14 meses consultó por disnea progresiva de una semana de evolución, TAC de tórax: linfangitis carcinomatosa, masa tumoral hiliar inicial con gran reducción de volumen. Se realizó tratamiento médico. Fallece.
3. Caso N3: Paciente masculino, 67 años con antecedentes de tratamiento oncológico por adenocarcinoma de pulmón estadio IIIB. Consulta por disnea progresiva de 1 semana de evolución que actualmente se presenta a pequeños esfuerzos.
   Al examen ingurgitación yugular 3/3, edema en miembros inferiores y leve dolor en el hipocondrio derecho. TAC de tórax: no se hallaron diferencias en el tamaño y características de la masa pulmonar basal izquierda, las adenomegalias mediastinales y el pequeño derrame pleural izquierdo en comparación con TAC de 30 días atrás, se detecta derrame pericárdico previamente no existente acompañado de engrosamiento pericárdico difuso. Ecocardiograma: derrame pericárdico masivo que compromete las cavidades cardiacas en ambos periodos del ciclo cardiaco, taponamiento cardiaco. Se realizó pericardiocentesis con aguja extrayendo 500 ml de líquido serosanguinolento con citología positiva para neoplasia. El paciente mejora clínica y ecocardiográficamente. Se instaura tratamiento oncológico.
   En los siguientes 2 meses presentó recurrencia del derrame que requirió 3 pericardiocentesis adicionales. Ante la alta recurrencia se decide realizar una ventana pericárdica a cielo abierto subxifoidea. El drenaje se retiró al 5 día y se indicó el alta hospitalaria al 7 día. El tratamiento oncológico se reinstauró a los 40 días postquirúrgicos. Retornó a su vida habitual hasta que a los 16 meses comenzó con disnea progresiva detectándose el avance de la enfermedad con compromiso carinal, obstrucción del bronquio fuente izquierdo y atelectasia de dicho pulmón. Falleció a los 18 meses.
4. Caso N4: Paciente mujer, 39 años, que comenzó hace 45 días con dolor torácico dorsal acompañado de vómitos y fiebre, luego agregó progresivamente disnea, que se hizo de reposo.
   Se le realizo radiografía de tórax. TAC de tórax: Voluminosa masa tumoral solida homogénea del lóbulo inferior derecho que estenosa el bronquio inferior e intermediario, con invasión pleural y pericárdica. Ganglios mediastinales subcarinales y contralaterales. Derrame pericárdico moderado. Derrame pleural derecho. Imagen nodular hepática sugestiva de secundarismo. Se realizó broncofibroscopía con resultados negativos para malignidad, Toracocentesis derecha extrayendo 1500ml de líquido serosanguinolento con igual resultado. La paciente continúo con disnea de reposo y al examen agrego taquicardia sinusal de 135 latidos por minuto, tendencia a la hipotensión arterial e ingurgitación yugular no colapsable. El Ecocardiograma reveló taponamiento cardiaco.
   En la pericardiocentesis se extrajeron 100 ml de líquido sanguinolento con citología negativa para neoplasia. Se realizó ventana pericárdica por videotoracoscopía derecha donde se objetivó gran masa tumoral en lóbulo inferior derecho con implantes en pleura parietal y pericardio. Se realizó ademas biopsia tumoral y pleurodesis con talco. El drenaje torácico se retiró a los 4 días cuando el débito fue menor a 200 ml. Alta hospitalaria a los 5 días. Anatomía patológica del pericardio, pleura parietal, líquido pleural y pericárdico positivo para adenocarcinoma invasor moderadamente diferenciado de pulmón. Actualmente con 6 meses de sobrevida y capaz de realizar actividades básicas de la vida diaria, Indice de Karnofsky del 70%.

Resultados:

En éste estudio se analizaron de un total de 6 paciente solamente los cuatro casos de derrame pericárdicos cuya etiología fue maligna. Todos ellos debido a neoplasias de origen pulmonar. Se observó una mayor afección en mujeres, 75%, sin diferencias en cuanto a la edad con un rango de edad de 39 a 72 años. Los síntomas y signos más frecuentes fueron la disnea en el 100% y la ingurgitación yugular en el 75% de los pacientes. En todos nuestros pacientes se sospechó el diagnostico mediante la radiografía de tórax pero la confirmación se realizó con el ecocardiograma bidimensional quien además determinó un taponamiento cardiaco en el 100% de los casos. En nuestros cuatro pacientes se realizaron 8 pericardiocentesis con aguja, el redito diagnóstico de las mismas fue del 25%, la tasa de recidivas fue del 100% de todas las punciones. En el 100% de los pacientes se debió realizar un procedimiento quirúrgico mayor con anestesia general para tratar la recidiva.

Entre éstos el 50% fueron esternotomía mediana con pericardiectomía subtotal de nervio frénico a nervio frénico y resección ganglionar; el 25% ventana pericárdica subxifoidea y el restante 25% por una ventana pericárdica por videotoracoscopía. La tasa de éxito de estos procedimientos fue del 100% sin complicaciones en ningún caso. La estancia hospitalaria promedio fue de 6.7 días con un rango de 5 a 9 días. El tratamiento oncológico se instauró en promedio a los 35 días con un rango de 28 a 45 días. No hubo casos de mortalidad quirúrgica, pero el 50% del global de los pacientes falleció como consecuencia de la progresión de la enfermedad de base. La supervivencia global fue del 100% a los 6 meses, que fue el tiempo mínimo de seguimiento de todos los pacientes, con una buena calidad de vida en ese tiempo.

Discusión:

La población estudiada por nosotros tiene la desventaja de ser muy pequeña, pero ello nos permite revelar la escasa incidencia de ésta patología, aunque no se disponen datos de todos los pacientes neoplásicos tratados por nuestra Institución en dicho periodo. Un dato que podemos obtener éste análisis es la importante relación que tiene esta patología con la neoplasia de pulmón que es la única etiología hallada por nuestro servicio. La presentación clínica más frecuente tanto en el debut de la patología como en las recidivas fue la disnea.  El procedimiento quirúrgico más utilizado fue la pericardiocentesis con aguja; pero la misma tiene un bajo rédito diagnostico con una alta incidencia de recurrencias a corto plazo por lo cual se debió recurrir a otro procedimiento quirúrgico. La morbimortalidad relacionada a los actos quirúrgicos fue nula. La calidad de vida igualmente fue buena aunque no se usó ningún score para evaluarla objetivamente.

La supervivencia de los pacientes es difícil de determinar debido a varios factores, entre ellos la escasa población de pacientes, el período de seguimiento de algunos pacientes es muy pequeño y principalmente a que la supervivencia de todos los pacientes se ve afectada en mayor medida por la progresión la enfermedad de base y no por el procedimiento realizado o por la afección pericárdica. La estancia hospitalaria postquirúrgica promedio fue de 6,7 días; pero no se tuvieron en cuenta los días previos a la cirugía en la cual cada paciente debió permanecer internado y que afectan desfavorablemente su calidad de vida. Todos los pacientes pudieron recibir tratamiento oncológico postquirúrgico; pero por la escasa población no se puede determinar si alguno de estos procedimientos permite comenzar más precozmente con dicho tratamiento.

Debido al escaso número de pacientes presentados y a la existencia de otras opciones terapéuticas existentes en la literatura actual consideramos conveniente relatar las mismas para así poder llegar a responder a nuestra incógnita.

1. PERICARDIOCENTESIS AISLADA O CON INSTILACIÓN DE ESCLEROSANTES: la punción pericárdica es un procedimiento relativamente simple que se realiza con anestesia local y guiado mediante ecocardiograma, siempre controlando el ritmo cardíaco por electrocardiograma, tensión arterial y saturación arterial de oxígeno. Además se debe tener todo preparado para casos de emergencia, éstas no suelen ser frecuentes pero debido a su peligrosidad, paro cardíaco, arritmias mortales, perforación de cavidades cardíacas, siempre debemos de ser precavidos.
   La pericardiocentesis aislada es un método que puede ser diagnóstico pero su principal utilidad es como tratamiento inicial del taponamiento cardíaco con el objetivo de descomprimir el corazón y mejorar el estado hemodinámico y así poder evaluar o no otro tipo de tratamiento.
   Este procedimiento se puede realizar por 2 accesos, subxifoideo o transtoráxico. En la primera se realiza anestesia local en el área entre el xifoides y el margen costal izquierdo y luego se ingresa con la aguja y siempre aspirando, dirigida hacia la mamila homolateral hasta que llegamos al saco pericárdico, luego extraemos el líquido directamente por la aguja. En el abordaje transtoráxico se anestesia el cuarto espacio intercostal izquierdo a más de 1cm del borde esternal par así evitar los vasos mamarios, luego se ingresa con la aguja y aspirando, dirigido hacia el hombro derecho hasta llegar al pericardio.
   Debido a que el drenaje sólo, generalmente es inadecuado para prevenir la recidiva del derrame se diseñaron numerosos métodos con la instilación de distintas sustancias que tiene el objetivo de producir la fibrosis de la cavidad pericárdica.
   Dentro de las cuales tenemos las tetraciclinas, bleomicina, cisplastino,  mitomicina C, P³²-coloide, mitoxantrone, vinblastina, thiotepo y un preparado streptococcico, siendo el preferido por la mayoría de los reportes la bleomicina. Éste procedimiento demostró en varios estudios ser más eficaz que la pericardiocentesis repetida en la prevención del derrame pericárdico en pacientes cuyo estado general no permite llevarlos a cirugía. Éste procedimiento se asocia con algunas morbilidades como fiebre y dolor persistente y con complicaciones a corto plazo como sangrado e infección; y a largo plazo como pericarditis constrictiva, además de las inherentes a toda pericardiocentesis aislada.
2. DRENAJE PERCUTÁNEO CON CATÉTER: es una variante de la pericardiocentesis donde por medio de una punción subxifoidea con anestesia local y por medio de la técnica de Seldinger se coloca un catéter multifenestrado similar a los de una vía central, en la cavidad pericárdica y se lo conecta a una bolsa colectora. Mediante este catéter se evacúa periódicamente la cavidad durante un tiempo de 2 a 3 días aproximadamente. Para la colocación del drenaje como para la pericardiocentesis se recomienda realizarlo bajo guía ecocardiográfica y conectando la aguja de punción a una derivación precordial de un electrocardiógrafo; mediante ésto veremos la aparición de una onda de lesión, supradesnivel del segmento ST, en la derivación conectada a la aguja cuando ésta contacta el epicardio.
   Otra recomendación, cuando el líquido es hemático, se colocan 5 ml sobre una gasa y si éste se coagula es por lesión inadvertida del epicardio o perforación de una cavidad cardíaca, ya que el líquido pericárdico se presenta en estado de desfibrinación. La morbilidad del procedimiento está relacionada con la perforación cardíaca, generalmente del ventrículo derecho, y que frecuentemente requiere cirugía a cielo abierto de reparación. Otras complicaciones son el neumotórax o arritmias ventriculares. Éstas complicaciones pueden ser causa de muerte en aproximadamente el 4% de los casos. Debido a la alta tasa de recurrencia, que en algunos trabajos llega a ser del 33% a los 39 días sólo se recomienda esta técnica para pacientes inestables hemodinámicamente con peligro de vida.
3. VENTANA PERICÁRDICA A CIELO ABIERTO: fue el primer método desarrollado para el tratamiento de los derrames pericárdicos recidivantes, desarrollado en la década del 80. Ésta puede ser realizada por diferentes accesos, toracotomía anterior, esternotomía mediana o subxifoidea. Todas requieren de anestesia general pero se prefiere la subxifoidea ya que puede ser desarrollada por medio de anestesia local más neuroleptoanalgesia, además de tener ventajas con respecto al menor dolor postoperatorio con menor alteración respiratoria (restricción) y menos tasa de complicaciones. El objetivo es realizar una resección parcial del pericardio, tomar las biopsias que se requieran de acuerdo a cada caso y colocar drenajes para agotar todo el líquido y poder generar una sínfisis de la cavidad pericárdica. La tasa de recurrencias es alrededor del 1,3%.
   Por vía subxifoidea se realiza una incisión mediana de 4 a 6 cm que comienza en la unión del xifoides con el cuerpo del esternón y se extiende hacia el abdomen, se diseca el tejido celular subcutáneo y se separan los músculos rectos a nivel de la línea alba, se llega al pericardio en su unión con el diafragma donde se reseca una porción del mismo de un tamaño mayor a 2 cm de diámetro, con el dedo se examina la cavidad pericárdica y se liberan adherencias si las hubiere,  se toman las biopsias pertinentes, se colocan drenajes por contrabertura que son retirados cuando el débito es menor a 100ml/día. En caso de existir muchas adherencias se recomienda el uso del ecocardiograma transesofágico intraquirúrgico para ayudar liberarlas y no dejar loculaciones con líquido en el interior. Otros recomiendan introducir un mediastinoscopio o un toracoscopio por la ventana y así examinar todo el saco pericárdico en busca de lesiones patológicas o de loculaciones, con un mínimo riesgo adicional pero con la desventaja de requerir anestesia general.
   Por medio de la toracotomía anterior la ventana se realiza por delante del frénico y comunica la cavidad pleural y pericárdica. Se puede realizar de uno u otro hemitorax, generalmente el izquierdo. Tiene la ventaja que permite hacer el diagnóstico, la estadificación del compromiso pulmonar y/o pleural y la desventaja que puede generar diseminación tumoral a una cavidad pleural indemne, hecho relativamente poco importante si consideramos que la afección pericárdica por una neoplasia ya la convierte en un estadio muy avanzado. Se realiza por el cuarto o quinto espacio intercostal con una incisión submamaria y divulsionando al músculo pectoral. Algunos autores resecan o desinsertan del esternón alguno de los cartílagos y se pueden ligar o no los vasos mamarios.
   Se libera el ligamento pulmonar inferior y luego de identificar el nervio frénico se realiza una ventana pericárdica, generalmente por delante del mismo.
   Por medio de la esternotomía mediana se logra realizar una gran ventana. Éste acceso nos permite, si se requiere, la exploración de ambas cavidades pleurales y resecar con relativa poca complejidad varios grupos ganglionares, entre ellos los 2, 3, 4, 5, 6, y 7. Luego de una esternotomía mediana se reseca el pericardio ampliamente, donde se recomienda realizarlo siempre individualizado y guiado por ambos nervios frénicos para no lesionarlos: pericardiectomía subtotal.
4. VENTANA PERICÁRDICA POR VIDEOTORACOSCOPIA: Con el desarrollo y avance de las técnicas menos invasivas realizados por video se puede lograr una ventana pericárdica entre el nervio frénico y los vasos mamarios. Se prefiere realizarla en el hemitórax comprometido por la enfermedad en el caso de que sólo uno de ellos esté afectado, siempre y cuando se prevea que no exista una sínfisis pleural que impida el colapso pulmonar.
   La primera ventaja de ésta técnica con respecto a la subxifoidea o la pericardiotomía percutánea con balón es la realización de una amplia resección pericárdica bajo control visual directo, así como la biopsia pleuro-pulmonar y/o mediastínica en ambos casos de afección asociada. Otra de las ventajas es la baja tasa de morbi-mortalidad con respecto a otros abordajes, un tiempo quirúrgico aceptable (37minutos) y con una corta estadía hospitalaria (3.7 días). Con respecto al dolor y al compromiso de la respiración tiene ventajas sobre las otras técnicas a cielo abierto. La tasa de recidivas es escasa al igual que con los otros métodos antes mencionados existentes para realizar una ventana pericárdica.
   Su principal indicación, es diagnóstica, falla del tratamiento médico o de las técnicas menos invasivas, o la imposibilidad de realizar dichos procedimientos. Como desventaja primordial es que requiere de ventilación unipulmonar que no todos los pacientes pueden tolerar, y al igual que la realizada por toracotomía anterior, puede diseminar la enfermedad pericárdica a la cavidad pleural. Se realiza por 3 puertos el primero por el 6° o 7° espacio intercostal línea axilar anterior y los otros a nivel de la línea axilar posterior en el 5° y 8° espacio intercostal. Luego por medio de tijeras o electrobisturí se genera una ventana de 3 a 4 cm. En caso de loculaciones con la ayuda de una torunda y gracias a la visión directa podemos liberar las adherencias y así examinar todo el saco pericárdico.
5. PERICARDIOTOMÍA PERCUTÁNEA CON BALÓN: Es un moderno método mínimamente invasivo que por medio de la técnica de Seldinger se coloca un balón inflable en el pericardio parietal, el cual al inflarse deja una ventana de 18 a 55 mm de diámetro. Ésto se realiza bajo visión radioscópica y luego del procedimiento se comprueba la evacuación total de derrame mediante un ecocardiograma, aunque se deja un drenaje que es retirado cuando el débito por el mismo es menor a 100 ml en 24 hs, generalmente al día siguiente. Se realiza en la sala de hemodinamia y con la ventaja de poder hacer anestesia local.
   El procedimiento dura aproximadamente unos 60 minutos. En el intraprocedimiento puede aparecer una pequeña molestia transitoria durante el inflado del balón. Las complicaciones son similares a la de toda pericardiocentesis, se agrega fiebre en algunos trabajos y derrame pleural. Éste derrame pleural generalmente desaparece espontáneamente con los días pero en algunos casos puede requerir algún tipo de tratamiento como la toracocentesis. Es un procedimiento sencillo y seguro que permite el tratamiento de derrame pericárdico recidivante con una alta tasa de éxito, con escasa complicaciones y con pocas recurrencias a mediano plazo aunque mayor que otros procedimientos que generan una ventana. La desventaja que tiene es que no permite tomar biopsias para diagnóstico excepto la sola muestra de líquido.
6. VENTANA PERICÁRDICA ANTERIOR CONTROLADA POR MEDIASTINOSCOPÍA: se realiza por una incisión a nivel del 3° o 4° cartílago intercostal, se prefiere el lado izquierdo pero se requiere de que la reflexión pleuropericárdica esté libre de tumor por lo cual en casos de carcinomatosis pleural unilateral se elige acceder por el lado contralateral. Se reseca uno de los cartílagos y para evitar sangrados es recomendable ligar la arteria mamaria junto a sus venas. Luego de ingresar a la cavidad pleural se introduce el mediastinoscopio que permite examinar dicha cavidad y en caso de encontrar lesiones pleuro-pulmonares, poder realizar las biopsias pertinentes.
   Luego se realiza una ventana pericárdica de 3 cm por delante del nervio frénico. Se coloca un drenaje torácico que es retirado a los 2 o 3 días. La estadía hospitalaria es de aproximadamente 9 días. La ventaja que tiene es no requerir ventilación unipulmonar y además es un procedimiento de fácil realización que no requiere grandes habilidades manuales.
7. SHUNT PERICARDIO-PERITONEAL: es un procedimiento que tiene la ventaja de realizarse con anestesia local al ser mínimamente invasivo. Por medio de la técnica de Seldinger y a nivel subxifoideo se coloca el catéter de entrada de un drenaje de Denver, se tuneliza la pared abdominal y se aboca el catéter de salida al peritoneo, y en un bolsillo de 3 cm generado por debajo del borde costal derecho se coloca la cámara de bombeo. Por medio de ésta el mismo paciente drena todo el líquido pericárdico al peritoneo. Éste proceso debe realizarlo durante 15 minutos diarios. La otra ventaja que posee es que tiene una muy baja incidencia de complicaciones y una tasa de disfunción por coagulación del sistema también baja, aunque los trabajos existentes sobre este dispositivo o similares son muy escasos y con poblaciones de pacientes muy pequeñas.

Conclusión:

Considerando que el derrame pericárdico maligno corresponde a estadios avanzados de cualquier neoplasia, el objetivo de todos los tratamientos existentes es la paliación. Por ello para determinar el mejor método terapéutico hay que tener distintos factores en cuenta, entre ellos el tipo de cáncer, el estado general del paciente, la respuesta al tratamiento oncológico y el cuadro clínico del enfermo, sea derrame pericárdico crónico o taponamiento cardíaco.

En relación a éstos factores hay que individualizar cada paciente y determinar así el método que nos permita el diagnostico etiológico del derrame si aún no lo tenemos, el que tenga la menor morbilidad, con la menor tasa de recidivas, que permita instaurar lo mas rápidamente el tratamiento oncológico y que le permita al paciente una buena calidad de vida.

En nuestro servicio con el objetivo de una mayor resección tumoral pericárdica y extracción de los ganglios mediastínicos que generan derrame pericárdico por bloqueo linfático, se comenzó con pericardiectomías subtotales de nervio frénico a frénico y linfadenectomía mediastínica por esternotomía mediana.

Este concepto fue variando en nosotros hacia técnicas menos invasivas como la videotoracoscopía que permita un postoperatorio menos prolongado y un tratamiento oncológico más precoz. La razón fue que éste tipo de pacientes tienen una enfermedad avanzada y sistémica que se ve más favorecida por terapéuticas sistémicas.

Se deben realizar nuevos estudios con poblaciones mayores que determinen la calidad de vida de estos pacientes con derrames pericárdicos neoplásicos luego de cada tipo de tratamiento; ya que en estos pacientes es un dato fundamental que no está evaluado y que es más importante que el tiempo sobrevida que siempre es acotado.

Resumen:

El derrame pericárdico maligno es una manifestación poco frecuente de distintos tipos de tumores pero que genera una gran morbilidad en estos pacientes con escasa sobrevida y fundamentalmente con mala calidad de vida. La etiología son los cánceres de pulmón o mama tanto por invasión local como metástasis entre otros.

Existen una gran variedad de opciones terapéuticas. Nosotros evaluamos cuatro casos que se presentaron en nuestra Institución y además describimos los distintos tratamientos existentes en la bibliografía médica con el objetivo de determinar la mejor opción terapéutica para estos enfermos. Aunque deberían realizarse nuevos estudios que evalúen mejor la calidad de vida de los pacientes luego de cada tratamiento, se puede concluir que el mejor método debe de individualizarse para cada caso.

Biografía:

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Autores:

Ramello Gabriel.