Introducción:
La cirugía correctiva valvular aórtica, tanto el reemplazo como la reparación, ha sido un importante avance de la ciencia médica moderna. Estas operaciones han dado a innumerables pacientes con estenosis aórtica e insuficiencia aórtica, un mayor tiempo de sobrevida y vidas más productivas.
Comenzando con las prótesis valvulares aórticas desarrollados por Harken y Starr, que se extiende a la actual era de las mecánicas, bioprótesis, y las válvulas biológicas (incluyendo homoinjertos y autoinjertos), la cirugía de reemplazo valvular aórtico ha evolucionado considerablemente y ha demostrado ser eficaz. Además, numerosas técnicas reparadoras tales como la comisurotomía, el desbridamiento, y la reducción del prolapso se han desarrollado para, cuando sea posible, preservar la válvula aórtica nativa.
En los últimos 30 años, la cirugía de la válvula aórtica normalmente se ha realizado vía esternotomía mediana total con circulación extracorpórea (CEC), con canulación aórtica directa y canulación de aurícula derecha o bicava. Los resultados han mejorado dramáticamente con el uso de mayor o menor grado de hipotermia sistémica y la protección miocárdica con cardioplejía anterógrada y, más recientemente, cardioplejía retrógrada a través de catéteres en el seno coronario.
Desde el primer informe de Cosgrove et al en 1996, la cirugía de la válvula aórtica mínimamente invasiva sigue teniendo un concepto en evolución. Sus objetivos incluyen la reducción del tamaño de la incisión, la disminución del trauma quirúrgico y el dolor, y mejorar la estética, la satisfacción del paciente y la recuperación. Sin embargo, el objetivo más importante de la cirugía de la válvula aórtica mínimamente invasiva debe ser mantener o mejorar la eficacia y la seguridad de la cirugía de la válvula aórtica convencional.
A diferencia de la cirugía de revascularización coronaria mínimamente invasiva, que incluye cirugía sin circulación extracorpórea (OPCAB:off-pumpcoronaryartery bypass), toda cirugía valvular aórtica hasta la fecha requiere del uso de la CEC. Por lo tanto, el desarrollo de la cirugía de la válvula aórtica mínimamente invasiva (MIAVR: minimallyinvasiveaorticvalvereplacement and repair) se ha centrado en diferentes exposiciones operatorias y en estrategias de canulación.
Aunque se han propuesto numerosas técnicas diferentes de MIAVR, existen características de algunas técnicas que son más viables y más fácilmente adoptadas que otras. Idealmente, son preferibles técnicas de baja morbilidad, que tengan una curva de aprendizaje relativamente rápido, como así también el uso de instrumental convencional o sus variantes económicas, y además proporcionar una exposición y combinaciones de canulación versátiles.
Además, éstas técnicas deben ser aplicables a una amplia variedad de pacientes candidatos por primera vez y en reoperaciones; y debe permitir la cirugía de todos los tipos de reemplazos de la válvula aórtica y reparaciones, así como también la cirugía de la raíz aórtica cuando sea necesario. Si surge la necesidad, la rápida conversión a esternotomía mediana total convencional debe ser práctica.
El objetivo de este trabajo es analizar nuestra experiencia y determinar la morbimortalidad de este procedimiento y así evaluar su continuidad.
Materiales y métodos:
Éste es un trabajo retrospectivo, descriptivo y observacional de los 30 casos de Cirugía de la Válvula Aórtica Mínimamente Invasiva, tratados en el Hospital Italiano de Córdoba entre mayo de 2012 y octubre de 2013. Los resultados se obtuvieron mediante el cálculo del promedio de los distintos datos.
Técnica quirúrgica:
El hábito corporal de cada paciente, su historial quirúrgico, y la radiografía de tórax fueron cuidadosamente discutidos antes de proceder con una cirugía valvular aórtica mínimamente invasiva. En los últimos cinco pacientes de esta serie se adicionó la tomografía de tórax para observar la posición del anillo aórtico y de la aorta ascendente en la caja torácica y su distancia al esternón.
Los pacientes de alto riesgo y edad avanzada generalmente fueron operados a través de esternotomía total clásica para agilizar la CEC y los tiempos quirúrgicos. La enfermedad coronaria de múltiples vasos significativa es una contraindicación para esta técnica mínimamente invasiva. La ecocardiografía transesofágica y los electrodos de desfibrilación transcutánea se utilizaron en todos los pacientes. El catéter en arteria pulmonar (SwanGanz) fue reservado para pacientes de edad avanzada, función ventricular izquierda deprimida o hipertensión pulmonar severa.
Actualmente, realizamos una miniesternotomía superior, llevada hasta el tercero o cuarto espacio intercostal (Imagen 1 y 2).
La razones de esta elección son: a) respeto y conservación de las arterias mamarias internas, conductos fundamentales en cirugía de revascularización del miocardio, y que eventualmente pueden ser necesarios en el futuro del paciente; y b) no interferencia de las cavidades pleurales previniendo así la necesidad de tubos de drenaje y/o complicaciones residuales. Se utiliza para la exposición un separador intercostal de Tuffier modificado y adaptado para esta técnica.
La aorta distal por lo general se canula de forma convencional. La canulación venosa directa se realiza a través de una cánula de cava única clásica o de ángulo recto 24 Fr colocada en la aurícula derecha. (Imagen 5 y 6).
El uso de cánulas de tamaños más pequeños es factible y dependerá de cada caso en particular. Cabe destacar que la canulación en este tipo de cirugía mínimamente invasiva es posible con un mayor esfuerzo del cirujano en una postura de visión quirúrgica y de actitud manual, con lo que se logra la canulación sistémica clásica de toda cirugía cardíaca con CEC.
Con respecto a la cardioplejía, ésta fue realizada tanto en su combinación anterógrada y retrógrada como sólo anterógrada y por ostium coronario siendo la misma con potasio, sanguínea y fría en la gran mayoría de los casos de MIAVR. Después del clampeo aórtico, se administró cardioplejía anterógrada a través de la raíz aórtica y/o por cánula de Spencer en los orificios coronarios; dosis intermitentes adicionales se fueron dando a través de los orificios coronarios según fuera necesario. Se proporcionó protección adicional con hipotermia leve a moderada sistémica (28 a 32°C) y frío local con hielo granizado en saco pericárdico a 4° C, que se utilizaron en la mayoría de los casos.
Se deben destacar dos maniobras quirúrgicas importantes a saber: 1) Trendelemburg invertido para desplazar caudalmente la masa cardíaca y así obtener mejor exposición de la raíz de aorta; y 2) Trendelemburg clásico para facilitar un purgado completo y absoluto del aire dentro de las cavidades cardíacas. Este último gesto se realiza repletando en forma paulatina las cavidades cardíacas con venteo a través de raíz de aorta sin desclampear la misma, y con masaje instrumental de las cavidades e insuflación bronquial con la participación del anestesista. Este purgado es corroborado por la investigación ecocardiográfica.
Al término de cualquiera de los dos procedimientos, reemplazo o reparación de la válvula aórtica, se colocan uno o dos electrodos de estimulación ventricular de alambre en el ventrículo derecho descomprimido antes de la remoción del clamp de aorta, ya que de esta forma el corazón queda como “tunelizado” bajo el esternón respetado.
Después de descontinuar la CEC y lograr una buena hemostasia, se cierran las incisiones según técnica. En la miniesternotomía, el esternón se cierra con cuatro o cinco alambres esternales de acero inoxidable quirúrgico.
Características preoperatorias e intraoperatorias (Tabla 1-2-3):
- Tabla 1. DatosDemográficos:
- Tabla 2. Detalles de los Procedimientos Quirúrgicos:
- Tabla 3. Detalles Intraoperatorios:
Resultados:
Datos y resultados operatorios
Los pacientes sometidos a MIAVR (n° 30), tuvieron un tiempo medio de clampeo aórtico y de CEC de 79,33 ± 30,5 y101,33 ± 35,5 minutos respectivamente. La tasa media de transfusión fue de 2,1 ± 5,1 U por paciente. No se transfundieron productos sanguíneos en el (40%) pacientes, y (10%) requirieron más de 4 U de glóbulos rojos. Un paciente (3,3%) fue re explorado por sangrado.
Tres pacientes (10 %) pasaron más de 48 horas en el área crítica postoperatoria de la unidad de cuidados intensivos cardiocoronario. Hubo una muerte (3,3 %) perioperatoria por trastorno de la coagulación con plaquetopenia severa al día 20 de la cirugía. Éste fue el único paciente en que se convirtió la cirugía a esternotomía total. Las complicaciones cardíacas incluyen comienzo de nueva fibrilación auricular en tres (10 %), bloqueo AV completo que no requirió la implantación de marcapasos permanente en dos (6,6 %) e infarto de miocardio en un (3,3 %) paciente. Otra complicación precoz significativa incluyó accidente cerebrovascular un paciente (3,3 %) con recuperación ad integrum.
La duración media de la internación hospitalaria fue 7,2± 2 días; nueve pacientes tuvieron menos de 5 días (30 %) y dos (6.6%) pacientes tuvieron una mayor de 7 días. Los resultados postoperatorios tardíos incluyen 3 muertes (10 %) por causas como tromboembolismo pulmonar agudo, insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones sistémicas e insuficiencia respiratoria. No se requirió reintervención quirúrgica para reparar fugas paravalvulares. Todos los pacientes excepto el fallecido fueron dados de alta a su domicilio. Los datos postoperatorios se resumen en las tablas 4 y 5.
- Tabla 4. Efectos Adversos y Morbimortalidad:
- Tabla 5. Datos Postoperatorios:
Discusión:
En general, existen cinco vías de accesos quirúrgicos publicados para cirugía valvular aórtica mínimamente invasiva. Todos utilizan una incisión menor de 10 centímetros e incluyen: a) incisión paraesternal derecha, b) toracotomía anterolateral derecha, c) esternotomía transversa, d) medio esternotomía inferior e) variaciones de la miniesternotomía. Numerosas combinaciones de canulación son posibles, incluyendo la aorta, la aurícula derecha, la arteria axilar, vena innominada y la arteria / vena femoral. La “miniesternotomía” y sus variantes es la más comúnmente utilizada en el mundo y la que adoptó nuestro grupo de trabajo.
Cada paciente debe ser evaluado en forma individual cuando se considera una estrategia mínimamente invasiva. El hábito del cuerpo del paciente, historia quirúrgica previa y radiografías de tórax de frente y lateral deben ser revisados cuidadosamente. Aunque no suele ser necesaria, la tomografía computarizada helicoidal de tórax (TAC), puede ser un estudio preoperatorio preciso para evaluar la aorta y la posición del anillo valvular.
La obtención de una exposición adecuada puede ser complicada por una marcada obesidad, anomalías de la pared torácica (pectusexcavatum significativos, diámetro profundo anteroposterior), y la orientación cardíaca inusual (extremadamente vertical u horizontal, desplazamiento a la izquierda, etc.).
La necesidad de cirugía de la válvula aórtica y procedimientos concomitantes, como la coronaria o procedimientos de válvulas adicionales, pueden no ser susceptibles a algunos o todos los accesos mínimamente invasivos. La ecocardiografía transesofágica se recomienda para guiar la canulación, purgar el aire intracardíaco, y evaluar los resultados técnicos. La colocación transcutánea de electrodos de desfibrilación puede ser útil teniendo como opción las paletas internas pediátricas.
Diferentes trabajos demostraron que el reemplazo valvular aórtico porminiesternotomía superior tiene muchos beneficios incluyendo una mejor preservación de la mecánica respiratoria que permite una más rápida extubación con menores tasas de reintubación. También por el menor tamaño de la incisión con menor sección esternal, los pacientes presentan un pos-operatorio más confortable con menor dolor y más rápida movilización además de un mejor resultado cosmético. En otros trabajos se observó un menor requerimiento de uso de inotrópicos, de balón de contrapulsación aórtica. Por estas razones, la estadía hospitalaria disminuye junto con los costos sanatoriales.
En el caso de reoperaciones, la miniesternotomia tiene la ventaja de una menor disección mediastinal y así una disminución del sangrado con menor requerimiento de transfusiones, y menores riesgos de lesionar bypass coronarios previos. Esto la convierte en una buena opción para pacientes ancianos y de alto riesgo en los cuales el reemplazo valvular aórtico endovascular está contraindicada o no puede realizarse.
La miniesternotomia superior tiene la ventaja con respecto a otros procedimientos mini-invasivos que la misma puede convertirse a esternotomía total muy fácilmente, que no requiere instrumental especial y que permite una visión del campo operatorio familiar para el cirujano.
En las comparaciones con la esternotomía total no se hallaron diferencias en la morbilidad y mortalidad de ambos procedimientos, así como tampoco en los tiempos de circulación extracorpórea como en los tiempos de clampeo y el tamaño valvular implantado.
Conclusión:
En los últimos 10 años, la cirugía de la válvula y la raíz aórtica mínimamente invasiva se ha convertido en factible para la mayoría de los pacientes. Actualmente en el Hospital Italiano de Córdoba, se utiliza la miniesternotomía superior sin transección esternal para los reemplazos y reparaciones de válvulas aórticas puras sin otra patología cardíaca quirúrgica asociada.
Las contraindicaciones para la miniesternotomía incluyen características de cada paciente tales como deformidades de la pared torácica, malposición cardíaca, obesidad, cirugía coronaria concomitante de múltiples vasos y el reemplazo de la válvula aórtica con autoinjerto (Cirugía de Ross). A menudo, la exposición completa con esternotomía total, se elige en pacientes ancianos o aquellos con comorbilidades significativas para reducir los tiempos totales de duración del clampeo aórtico, la CEC y la cirugía total.
En nuestra experiencia inicial, la cirugía mínimamente invasiva de la válvula aórtica, es un procedimiento reproducible y seguro como lo es la cirugía convencional vía esternotomía total; con similar morbimortalidad, y reducción de ARM postoperatorio, necesidad de transfusión, incidencia de FA postquirúrgica, días de internación en unidades intensivas y días de internación total, lográndose así un aspecto administrativo fundamental en nuestro medio.
El advenimiento de estas técnicas mínimamente invasivas para la cirugía valvular aórtica ha tenido un gran éxito reduciendo al mínimo el trauma y la morbilidad quirúrgica asociada así como también manteniendo o mejorando la eficacia quirúrgica de la cirugía convencional. Sin lugar a dudas, los avances quirúrgicos y tecnológicos futuros, permitirán seguir mejorando las técnicas en cirugía valvular aórtica mínimamente invasiva.
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Autores:
Ramello Gabriel.